原　材　料　支　給　申　請　書

                                                    令和　　　年　　　月　　　日

穴水町長  様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    申請人（区長又は町内会長）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住  所   穴水町字
                                           ℡ 0768 -　　　 -        　

                                       　　氏　名               　         　 

下記の箇所において、原材料を支給願いたく申請致します。
原材料名	生コン、再生砕石、（○で囲む）
その他（　　　　　　　　　　　　　）	申請数量		
機械借り上げ	有り、無し（○で囲む）＊機械借り上げを申請する場合は、別紙-1を添付	
申請理由		
申請箇所	穴水町字    　　     地内  （地図を添付して申請箇所を赤書きすること）	
実施予定
年月日	令和　　年　　月　　日（申請から３ヶ月以内で記入）	
連絡先
住所氏名
受益者、
関係者等	　
住所　穴水町字　　　　　　　　　       氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　   　(　　　) 	

記

    ※  作業完了後は、完了報告書を提出のこと。

＊事　務　処　理　欄	
申請書受理職員氏名		
確認項目	地図の添付、場所の確認、金額の上限確認、	生コン、砕石以外は詳細に確認	

（別紙-1）（原材料支給と同時申請）

機　械　借　り　上　げ　申　請　書

令和　　年　　月　　日

穴水町長  様

　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 申請人（区長又は町内会長）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住  所   穴水町字
                                           ℡ 0768 -　　　 -        　

                  　                   　　氏　名             　        　 

　下記のとおり、令和　　年　　月　　　日付けで申請した原材料支給と併せて、機械借り上げを申請します。

記

１．機　械　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（例バックホウ）

２．規格、容量等　　　　　　　　　　　　（例０．１㎥級）　　　　　
　　

３．機械リース業者名　　　　　　　　　　　　（例（株）○○○機械リース）　　　　　　　　　　　

４．使 用 日 数　　　　　　　　　　　（例２日間）　　

５．借上げ予定日　　令和　　年　　月　　日（予定）

※　オペレーター（運転手）の費用は申請できません。